Hidratación Parenteral

El uso de fluidos por vía parenteral es una práctica frecuente en el niño hospitalizado y sus principales indicaciones son la imposibilidad de usar la vía enteral por condiciones medicas o quirúrgicas así como la deshidratación. Este modulo se referirá fundamentalmente al tratamiento parenteral de la deshidratación.
Definiciones
	Fluidos de reposición : soluciones con una composición similar al espacio extracelular usadas para reponer perdidas anormales y tratar la deshidratación. Fluidos de mantención : soluciones más pobres en sodio y mas ricas en potasio que se usan para cubrir las pérdidas fisiológicas a través de la piel, respiración, orina y deposiciones. Cristaloides : soluciones que contienen electrolitos y otros solutos como glucosa que pueden entrar a todos los compartimentos hídricos corporales Coloides : soluciones que tienen partículas en suspensión que no atraviesan las membranas, aumentando la presión oncótica plasmática, lo que permite retener más agua en el intravascular. Ej albúmina , plasma etc Soluciones hipotónicas : tienen un contenido de sodio similar al plasma (<280 mOsm / L) . En general se usan como fluidos de mantención. Ej solución glucosada al medio. Soluciones isotónicas : tienen un contenido de sodio similar al plasma (280-300mOsm / L) y se usan en reposición de déficit. En general no se recomiendan para la terapia de mantención. Ej. Solución fisiológica ( NaCl 0.9% ) y Ringer lactato. Deshidratación : situación clínica resultante de un balance negativo de fluidos causado por una variedad de entidades siendo la mas frecuente la diarrea aguda. La deshidratación es mas frecuente y más grave en lactantes debido a características fisiológicas propia de esta edad. Características fisiológicas del lactante en el manejo y distribución del agua en relación al niño mayor y adulto. Proporción de agua corporal total: representa el 78% del peso al nacer y disminuye a valores del adulto(55-60%) solo a los 12 meses. Ingesta de agua por unidad de peso corporal: 4 veces la de un adulto (125 vs 30 ml/ kg /dia) Relación compartimento extracelular vs intracelular : al nacer el líquido extracelular (LEC) representa un 40% del peso corporal y solo se asemeja al adulto(20%) después del año. Mayor recambio del agua corporal total en 24hr: 15-20% en el niño vs. 5 % en adultos Inmadurez renal : menor capacidad de concentración y de dilución Mayores perdidas de agua (no renales) : mayor superficie corporal en relación a la masa corporal. A estas características se agrega la vulnerabilidad propia del niño pequeño por su acceso limitado a la ingesta de líquidos por falta de lenguaje y por su dependencia del adulto. Los signos y consecuencias fisiopatologicas la deshidratación se deben fundamentalmente a la reducción del líquido extracelular especialmente del intravascular. En la medida en que la deshidratación progresa, el flujo a los tejidos diminuye y por lo tanto la entrega de oxígeno y nutrientes a estos, estableciéndose lo que se denomina shock hipovolémico, que si no se previene o trata oportunamente llevará a la muerte celular con daño importante en los tejidos nobles y eventualmente a la muerte del individuo. El LEC está constituido por: 1. Plasma , linfa y proteínas circulantes; es el sistema de distribución y recolección (representa un 25% del LEC). 2. Fluido intersticial intercelular : es el sitio donde se produce el intercambio de solutos entre los capilares y las células. 3. Fluido intersticial de la piel : es un reservorio importante que da la forma y estructura a la piel( turgor) asi como del tejido conectivo. Actúa como reserva cuando se repleta el liquido plasmático. Los fluidos intersticiales(intercelular y de la piel)representan el 75% del LEC y el intravascular un 25%. Composición electrolítica (Ver Tabla1) Sodio ; es un ion fundamentalmente extracelular por lo que su reemplazo es esencial en la deshidratación. Potasio : es un ion fundamentalmente intracelular y se afecta solo ocasionalmente en la deshidratación. En la diarrea prolongada puede verse hipokalemia. Tabla 1 Composición del fluido intra y extra celular Intracelular (mEq/L) Extracelular (mEq/L) Na+ 20 133 - 145 K* 150 3 - 5 Cl - ----- 98 – 110 HCO3- 10 20 - 25 PO4- 110 – 115 5 Proteina 75 10 Patogenia de la deshidratación: Disminución de la ingesta: ej. Hiporexia y nauseas asociadas a infecciones gastrointestinales, cuadros inflamatorios agudos de la mucosa oral y faríngea o compromiso de conciencia Aumento de las pérdidas: ej. por vía renal (poliuria osmótica por diabetes ), vía gastrointestinal en diarrea aguda o vía perdidas insensibles (piel y respiración) en el golpe de calor Perdidas capilares ej. quemaduras, sepsis, etc. Constitución de tercer espacio ej. Ascitis, derrame pleural Combinación de los anteriores Manifestaciones clínicas: Anamnesis Cuantificar ingesta, volumen , frecuencia y tipo de líquidos (hipo o híper tónico) Historia de sialorrea, odinofagia severa Antecedentes de baja de peso, polifagia, polidipsia, poliuria, síntomas sugerente de debut de diabetes. Historia de quemaduras extensas o exposición al sol o calor en ambiente cerrado Consultar por frecuencia de diuresis, color de la orina Consistencia , frecuencia, estimación volumen de las deposiciones Frecuencia y características de los vómitos Antecedentes de contacto con otros enfermos con diarrea aguda/ vómitos Presencia o sospecha de enfermedad asociada : diabetes mellitus, hipertiroidismo, fibrosis quística , etc Consultar por fiebre y su duración Consultar por avidez por los líquidos/ sed excesiva Examen físico Es importante realizar un examen físico completo que permita evaluar la gravedad del paciente, estimar el grado de deshidratación y orientar en la etiología de esta. Los signos clínicos se detallan en la tabla 2, aunque no todos ellos pueden verse en un paciente determinado. Su evaluación rápida permite estimar el grado de deshidratación para clasificarla como leve, moderada o grave. Tabla 2 Signos clínicos según grado de deshidratación Síntomas / Signos Deshidratación leve ( < 5%) Deshidratación moderada (5- 10%) Deshidratación grave ( > 10%) Nivel de conciencia Alerta Letárgico Obnubilado Llene capilar <2 seg. <2 seg. > 2 seg. Turgor piel Normal Disminuido Muy disminuido Mucosa oral Normal Seca Muy seca /agrietada Lagrimas Normal Diminuidas Ausentes Frecuencia cardiaca Normal Taquicardia Taquicardia Resp. patrón/ frecuencia. Normal Polipnea Polipnea/Hiperpnea Presión Arterial Normal Normal Normal o Hipotensión /Shock descompensado Fontanela Normal Deprimida Muy hundida Ojos Normal Hundidos Muy hundidos Diuresis Normal Oliguria Oliguria / Anuria TABLA 3. Estimación del déficit de fluidos Grado de deshidratación Lactantes ( <10 Kg.) Niños (> 10 Kg). Leve 5% o 50mL/kg 3% o 30mL/kg. Moderado 10% o 100mL/kg. 6% o 60mL/kg. Grave 15% o 150mL/kg. 9% o 90mL/kg. Causas frecuentes de deshidratación Síndrome diarreico agudo: es el mas frecuente Estomatitis / Faringitis Cetoacidosis diabética Enfermedades febriles graves Causas menos frecuentes Obstrucción intestinal Hiperplasia suprarrenal congénita Quemaduras Golpe de calor Tirotoxicosis Fibrosis quística Diabetes insípida Maltrato Estudio de Laboratorio Si se trata de una deshidratación leve a moderada y de causa evidente habitualmente no se requiere de exámenes de laboratorio . En caso de niño de aspecto grave , deshidratación severa o de causa no clara o frente a historia de ingesta de soluciones orales mal diluidas en lactantes se debe solicitar : Electrolitos plasmáticos El sodio plasmático se encuentra en rangos normales ( deshidratación isonatremica ) en el 80% de los casos. Solo si es < 130mEq/lt (hiponatremia) o > 150mEq/lt (hipernatremia) requiere un manejo especial el que no se aborda en este modulo. El potasio puede estar bajo en casos de diarrea grave , enfermedad celíaca, estenosis del píloro o bien elevado en la hiperplasia suprarrenal congénita El cloro puede estar bajo en la estenosis del píloro, en asociación con hipokalemia y alcalosis Gases venosos: la acidosis es producida por un aumento del acido láctico y un mayor consumo de bicarbonato. Además pueden existir perdidas de bicarbonato por deposiciones. Glicemia: puede ocurrir hipoglicemia por ingesta disminuida o híperglicemia en la cetoacidosis diabética BUN : puede elevarse por hipoperfusión renal. El BUN es mas sensible que la creatinina. El estudio más especifico de la deshidratación dependerá del cuadro clínico ej en una diarrea aguda con deshidratación, detección de rotavirus en deposición, coprocultivo, etc. Tratamiento Es esencial identificar la causa de la deshidratación para una adecuada terapia. Es necesario tener una estimación del peso del niño para los cálculos de reposición. Si no es posible pesarlo, el dato puede ser aportado por la madre o bien la estimación debe hacerse según la edad del niño (tabla 4 ). Tabla 4 Estimación de peso según edad (P50 varones NCHS) Edad Peso (Kg.) RN 3,5 3 meses 6 6 meses 8 12 meses 10 18 meses 11 24 meses 12 36 meses 14 4 años 16 6 años 20 8 años 25 10 años 32 Lo primero es la reposición del líquido extracelular, lo cual permite una realimentación precoz, disminuye los tiempos de hospitalización y en países en desarrollo reduce la mortalidad El tratamiento de la deshidratación comprende 2 fases. FASE I : Tratamiento de emergencia Lo primero es hacer un diagnostico rápido del grado de deshidratación y definir si el paciente esta en shock o no. Si lo está se debe aplicar el ABC, donde el aspecto más complejo especialmente en lactantes, es la obtención de un acceso vascular. Si no es posible obtener un acceso venoso en un lapso de 90 segundos o después de dos intentos de punción se debe intentar la vía intraósea.. Por via EV u ósea se debe administrar 20 mL por kilo de solución isotónica (Suero fisiológico o Ringer lactato) en bolos rápidos ( < 20min) e inclusive con sistema de llave de 3 pasos con jeringa a presión. Los bolos deben repetirse dependiendo de la severidad de la deshidratación y según la respuesta clinica observada ( frecuencia cardiaca, llene capilar, nivel de conciencia). En general el shock hipovolémico por deshidratación responde bien con uno, dos o tres bolos de SF. Sino hay respuesta clínica se debe plantear el uso de coloides apoyo inotrópico e ingreso a UCI. Se debe entonces considerar otras causas de shock como séptico o cardiogénico. Al obtener acceso venoso se deben obtener muestras para realizar exámenes ( ELP ,Gases, glicemia, BUN y otros según cuadro clínico) En general estos resultados tienen poco impacto en la terapia inicial a excepción de determinación de glicemia por test rápido, pero permiten un ajuste posterior de la terapia si hay alteraciones marcadas en los valores por ej. hipernatremia severa, acidosis marcada etc. FASE II a- Reposición del déficit b- Aporte de volumen mantención c- Estimación pérdidas en próximas horas a- Reposición del déficit  El déficit se debe estimar de la siguiente forma: Calculando en base a los signos clínicos ( ver tabla 2) o bien por la formula Déficit ( L) = PPE (kg) – PA ( kg) donde PPE es el peso pre enfermedad y PA es el peso actual (niño enfermo)en kg o bien se estima el % deshidratación asi: % deshidratación = (PPE – PA )/PPE . Este valor se multiplica x 100 La mitad de este volumen se aporta en las primeras 8 hrs y el resto se en las siguientes 16 hrs. Para esto se utiliza solución glucosada (5%) con electrolitos ver Tabla 5. En sospecha o confirmación de deshidratación hipernatremica ( >150mEq/L) existe riesgo de edema cerebral si la corrección es muy rápida por lo que el déficit en estos casos debe ser corregido lentamente (36 - 48 hrs) o se debe medir sodio plasmatico en forma seriada cada 4 – 6 hr. Tabla 5 Composición de soluciones de hidratación parenteral de uso frecuente   Na+ K* CI- HCO3- Ca CHO Solución fisiológica (0.9%) 154 ---- 154 ---- ---- ---- Solución glucosalina_ (0.45%) 77 ---- 77 ---- ---- 2,5 Ringer Lactato 130,7 4 109 27,5 2,7 ---- Solución glucosada con electrolitos(*) 77 20 107 ---- ---- 5 b- Aporte de volumen de mantención Este volumen debe idealmente ser aportado por vía oral si la tolerancia es adecuada. Si esto no es posible, el volumen estimado se debe aportar por via EV en 24 hrs en forma de solución glucosada al 5% con electrolitos. Los volúmenes de mantención se pueden estimar en base a fórmulas (ver tabla 6) que consideran el peso y la edad o la superficie corporal. Estos volúmenes incluyen las pérdidas medibles o sensibles (habituales) urinarias y fecales y las insensibles (respiratorias y cutánea) pero no las patológicas c- Estimación de pérdidas patológicas en próximas horas Este aspecto no es simple y requiere de una reevaluación periódica del niño, un registro cuidadoso de la frecuencia y si es posible el volumen de deposiciones. Se puede estimar que un lactante pierde entre 50- 100 cc por cada deposición liquida. Medición diruresis:. en general no es necesaria una medición exacta y basta con su observación. Rara vez se requiere instalar una sonda urinaria y esta, debe restringirse a niños graves cuando es imprescindible para su terapia un valor exacto de diuresis. Reposición de bicarbonato: en general la administración de soluciones EV (sol fisiológica) corrige la acidosis sin embargo si el ph es < 7.1 después de la administración de volumen rápido se debe reponer bicarbonato por via EV lento (en una hora) partiendo con 1mEq /kg/dosis y controlar gases. En estas condiciones el ideal es considerar instalar monitoreo no invasivo. Es importante considerar que estos cálculos son aproximados y que el paciente debe ser reevaluado periódicamente para ajustar los aportes y adecuar la via de administración (oral o parenteral) de los fluidos de hidratación. . Calculo volúmenes de mantención Puede realizarse en base al peso o en base a la superficie corporal. a.- En base al peso b.-En base a superficie corporal (SC): Hay dos formulas SC = (Peso x 4 + 7) / (Peso + 90) SC= ÷[(Peso x Talla (cms)) / 3600] Volumen a aportar es : 1500 cc / m2 SC para mantención. Tabla 6. Método para estimar los requerimientos de líquidos de mantención basados en el peso corporal. ( Fórmula de Holliday) PESO CORPORAL ( Kg.) mL/dia Hasta 10 100 mL/Kg 11 - 20 1 .000 mL + 50 ml/Kg por cada Kg por encima de 10 Kg. Mas de 20 1.500 mL + 20 ml/Kg por cada Kg por encima de 20 Kg. (basado en 100mL por cada 100kcal consumidas)